El dispositivo de salud mental: análisis del saber, el poder y la subjetivación en la coyuntura de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657/10

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La presente Tesina toma como tema de análisis y reflexión a la salud mental, entendida como un campo teórico-práctico interdisciplinario, en el cual diferentes procesos históricos y aportes de diversas ciencias han llevado adelante prácticas no unificadas bajo un misma y única directriz. Estas prácticas han tomado distintas orientaciones, algunas veces contrapuestas y otras veces complementarias, en pos de dar respuestas al sufrimiento humano. Han sido parte de este proceso tanto las miradas puramente biologicistas y médicas como los aportes de las ciencias sociales y la antropología, pasando por las ciencias de la salud, el derecho, la política pública, etc. De esta forma, afirmamos que el campo de la salud mental se caracteriza por una complejización multi-dimensional.

En esta Tesina nos ocupamos de problematizar y analizar la configuración contemporánea del campo de la salud mental en la Argentina, considerando que uno de los principales factores que interviene en la reorganización de este campo radica en la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657/10. El abordaje y el análisis realizado en esta investigación nos permiten conceptualizar lo que hemos denominado Dispositivo de Salud Mental, en referencia al complejo campo de discursos, técnicas y prácticas relativas a la salud mental que tienen lugar en Argentina en la actualidad. Particularmente, nos interesa reconocer, mapear y describir las distintas lógicas o paradigmas que rigen las prácticas en salud mental, prestando especial atención a la emergencia, coexistencia y/o tensión entre paradigmas vigentes. Con este propósito, y siguiendo un enfoque foucaultiano-deleuziano, centramos nuestro análisis en tres ejes u órdenes de observación: el del saber, el de las técnicas de gobierno o poder y el de las prácticas de subjetivación, concebidos como dimensiones o vectores del Dispositivo de Salud Mental.

La LNSM es sancionada y promulgada en el año 2010, y reglamentada en 2013. Dicha legislación responde a un contexto mundial que trae consigo un complejo proceso de reforma en el campo de la salud mental argentina. Desde la década abierta en 1980, la reforma psiquiátrica comienza a ser –no sin lentitud ni confrontación– un problema de agenda para desafiar los saldos negativos históricamente resultantes de la vulneración de los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental. En este sentido, la LNSM “aportó contribuciones innegables, actualizó e impulsó el debate sobre la atención de la Salud Mental en la Argentina, ubicando el tema en la agenda pública y estableció un marco de regulación legislativa nacional” (Rosendo, 2013: 42). Lo que se pone en juego, entonces, no es sino un complejo proceso de cambios relativos a las fuerzas institucionales de la lógica manicomial establecida. Tales transformaciones incluyen diferentes debates y ensayos de respuestas hacia el interior del campo de la salud mental, los cuales se han efectivizado en diversas legislaciones e instituciones. En países como Italia, Brasil y Argentina, por caso, la tendencia que adquiere más relevancia es aquella vertiente denominada desmanicomialización o desinstitucionalización (Rotelli, 2014). En ese marco, la LNSM “se presenta discursivamente como un cambio de paradigma que incluye, por un lado, la prohibición de crear nuevas instituciones monovalentes de salud mental, y por el otro, la eliminación de los usos irracionales de la medicación” (Rosendo, 2013: 41). Esta irrupción histórica tiene como objetivo superar el modelo hospitalocéntrico y pasar a conformar un modelo comunitario, esto es: operar un tránsito desde un Modelo Médico Hegemónico hacia un Modelo de Atención Primaria de la Salud (Menéndez, 1992).

Contexto normativo previo. Es parte de nuestra tarea dar cuenta de las normativas previas para comprender la novedad disruptiva de la LNSM. Entre las normativas precedentes, desacatamos las siguientes: Ley Nacional de Salud Mental Nº 22.914/83, Ley de Salud Básica Nº 153/99, Ley de Salud Mental Nº 448/00 y las múltiples legislaciones provinciales con autoridad propia. Si bien es preciso señalar que dichas herramientas legales obturaban y acarreaban algunos antiguos dilemas que son materia de debate en la actualidad, también es menester indicar que las mismas contenían puntos nodales relevantes para la emergencia de la nueva Ley Nº 26.657/10. En ese sentido, al analizar las legislaciones de carácter federal encontramos que coinciden en dos objetivos clave, a saber: por un lado, el cierre de los hospitales monovalentes y la prohibición de crear nuevos, la atención de la salud mental en servicios de hospitales generales y la creación de dispositivos alternativos junto al refuerzo de los programas ambulatorios; por otro lado, se apela a internaciones razonables, siendo la misma un recurso terapéutico de carácter restrictivo y sin perjuicio sobre los vínculos familiares, comunitarios y sociales.

Cambios destacables y novedosos. El objetivo principal de la LNSM no es sino la desmantelación de las estructuras manicomiales y la prohibición de futuras instituciones de índole monovalente. Es por ello que se considera que los nuevos espacios para el tratamiento de la salud mental deben estar contenidos en hospitales generales o en dispositivos alternativos. Con respecto a esto, el Artículo 27º de la LNSM declara: Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos.

Por otro parte, un primer núcleo de aportes realizado por la LNSM está relacionado a la noción de “riesgo cierto e inminente”, la cual reemplaza a la idea de “peligrosidad”. De esta forma se busca que las internaciones involuntarias queden restringidas a lapsos breves y en hospitales generales (Carpintero, 2011). En línea con esto se crea e implementa el Órgano de Revisión, el cual depende del Ministerio Público de la Defensa, para dar seguimiento y velar por los derechos de los usuarios en periodos de internación. Un segundo núcleo se relaciona con la homologación de derechos, jerarquías y responsabilidades entre las disciplinas (Rosendo, 2013). Así, se reconoce al equipo interdisciplinario, el cual asienta la atención por fuera del ámbito de internación y brinda un marco de abordaje múltiple. En este marco los trabajadores de la salud se reivindican democráticamente: de ahora en más, aquel con título de grado puede ocupar un cargo de conducción (Carpintero, 2011). Un tercer núcleo remite al hecho según el cual se destaca y problematiza el ingreso de las adicciones como índole de interés y tratamiento en salud mental. Por último, la LNSM combate el histórico lugar pasivo y residual del paciente, promoviendo la legitimidad de su voluntad y brindando las condiciones de posibilidad para configurar una posición participativa y activa a través de la incorporación del concepto de padecimiento mental en reemplazo de la categoría de enfermedad o trastorno mental (Rosendo, 2013). La LNSM, al fin y al cabo, efectiviza un novedoso marco normativo que opera una regulación en torno a discursos no hegemónicos y prácticas alternativas, los cuales se patentizan como diferenciales respecto de los modelos históricamente constituidos en términos de verdad instituida, saber legítimo y poder incuestionado.

Problemas en la aplicación. En el desarrollo de la investigación detectamos tres problemas que generan como resultado la imposibilidad de la aplicación total de la LNSM y, con ello, el incumplimiento del objetivo de cierre de los manicomios para el año 2020. El primero se relaciona con la dificultad del Estado de implementar las políticas que él mismo ha formulado, mostrando la distancia en la posibilidad de convertir el discurso en práctica (Lareo, 2008). El segundo está relacionado a los motivos por los cuales aún no se puede hablar de una plena implementación de la Ley, lo que también parece dificultoso en un horizonte cercano. En ese sentido, en las entrevistas realizadas para esta investigación encontramos los siguientes enunciados: a) “una cuestión importante respecto a la LNSM y su implementación es que no se crearon las condiciones para que las prácticas puedan ser acordes a todo su planteo” (E3); b) “si bien hay instrumentos que empiezan a aparecer, la actualidad está complicada, la coyuntura no ayuda” (E2); y c) “uno puede tener muy buena voluntad y compromiso ético, pero si no tenemos los recursos necesarios, no se puede llevar adelante los lineamientos que plantea la Ley” (E4). En síntesis, actualmente aquello que se presenta como una vacancia es la relativa falta de condiciones de posibilidad para sostener tratamientos por fuera del sistema asilar (externaciones, cooperativas de trabajo, casas sustitutivas, etc.). Tal falta de recursos y voluntades no podría sino estar directamente relacionada con la coyuntura política, social y económica que nos conduce a la siguiente problemática.

La implementación de la LNSM se nos presenta bajo la forma de un proceso de instalación conflictivo, tenso y continuo, el cual ha recibido golpes tales como intentos de modificación de la normativa o reduccionismos cientificistas. A este movimiento lento y progresivo de instalación de la Ley se le han antepuesto procesos y actores que no brindan una vía libre para su avance, sino que apelan y fomentan su retroceso en decretos y disputas. Haremos un breve recuento de estos hechos. En el año 2016 se emitió la Resolución Nº 1003/2016 que derogaba la Resolución Ministerial Nº 1484 que establecía los objetivos y principios de la práctica hasta el cierre de los manicomios, dejando sin efecto el intento de acortar las internaciones y fijar un límite de camas, obstaculizando las externaciones y perpetuando el encierro (Página/12, 02/08/16; Contexto, 3/08/16; La Izquierda Diario, 26/0816). En mayo del 2017 el Colegio de Médicos bonaerense emite la Resolución Nº 912 que busca impugnar la posibilidad de los psicólogos para concursar por cargos de jefaturas reglamentado en el Artículo 13º de la LNSM (Info Blanco Sobre Negro, 9/05/17). El 29 de agosto de ese mismo año se solicitó la anulación del Artículo 4º, también de la LNSM, que regula el tratamiento de las adicciones y los consumos problemáticos (El Ojo Digital, 30/08/17). Para finalizar ese año, en noviembre de 2017 se dio a conocer un proyecto de reforma del decreto reglamentario de la LNSM que contemplaba una clara visión biologicista y cientificista, modificando así la concepción de salud mental y reinstalando los manicomios y el encierro. Tal perspectiva lesionaba el derecho de defensa por parte del usuario, reinstalando la lógica tutelar sobre la voluntad y designaba al Ministerio de Salud de la Nación como máxima autoridad del Órgano de Revisión, en un claro intento de centralización, ya que originalmente dependía del Ministerio Público de la Defensa (CELS, 17/11/17). Uno de los últimos retrocesos se efectivizó durante 2018 mediante el Decreto DNU Nº 801/2018 que modifica la estructura ministerial de la Nación, rebajando el carácter del Ministerio de Salud a Secretaría de Salud (Infobae, 5/09/18). De esta forma, la Dirección de Salud Mental, como autoridad de aplicación de la Ley, queda en un lugar trunco, sin esclarecimiento al día de hoy. Esta sigue bregando por un presupuesto mínimo que nunca alcanzó el 10% como obliga la LNSM originalmente.

Múltiples problemáticas, múltiples legislaciones. El recuento de los diferentes ataques denota la existencia de una perspectiva política que no comprende a la salud mental como una problemática urgente de la sociedad. Sin embargo, la magnitud y complejidad del campo se vislumbran en cuanto empezamos a tirar de un hilo para encontrarse con una multiplicidad de problemas que no dejan claros los límites de intervención. Tal es así que en reiteradas ocasiones el problema de la “locura” tiene menos que ver con la salud mental que con la vivienda, la discapacidad, la vejez, o el trabajo, lo cual se entrelaza con otras normativas vigentes. Nombramos las siguientes a modo de ejemplo: el Decreto Nº 312/10 de cupo laboral para personas con discapacidad social, la Ley Nº 26.378 de Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, y la Ley Nº 14.263 de la Provincia de Buenos Aires relacionada a la gerontología, sus problemas y cuidados.

Problematización del pasaje de paradigmas. Este complejo escenario brevemente descripto es el que inaugura la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657/10, específicamente en el 2013 a partir de su reglamentación. “El planteo central apuntó a la superación de un modelo eminentemente asistencial y curativo, y la adopción de otro, de tipo comunitario y preventivo” (Rosendo, 2013: 38). En los testimonios y entrevistas realizadas para esta investigación se ponen de manifiesto estas brechas no clausuradas, estas grietas no suturadas ni en el discurso ni en la práctica. Es aquí donde nuestro interés cobra sentido enfatizando los siguientes interrogantes como motores de la investigación: ¿Qué persiste de los paradigmas históricamente configurados? ¿Cuántas lógicas, diversas y divergentes, conviven en un mismo dispositivo? ¿Qué subjetividades se alojan de un lado y del otro, y cuáles sufren las consecuencias? A partir de tales interrogantes nos preguntamos por la diversidad de un campo escindido por la coexistencia conflictiva de los modelos de saber-poder presentes en la cuestión de la salud mental: el modelo hospitalocéntrico y el modelo comunitario.

En la inmanencia de este tránsito complejo entre modelos en tensión y cambio de un paradigma a otro, no podrían sino desplegarse múltiples dimensiones que se complementan, chocan o discuten. En ese sentido, entendemos que realizar una contraposición entre tales prácticas y esquemas de inteligibilidad resultaría infértil en la medida en que supone una reducción analítica según la cual se simplifican los vectores que continuamente se entrecruzan, reduciendo su complejidad y especificidad a un cuadro de doble entrada. Es por ello que el análisis, las clasificaciones y construcciones conceptuales que elaboramos en esta investigación respecto a los modelos y paradigmas relativos a la cuestión de la salud mental responden a la voluntad de trazar una demarcación analítica de la temática que nos compete, en función de generar condiciones para una reflexión situada y sistemática, más que con un orden que clausure el debate y las posibilidades de acción.

Fil: Oberti, Milagros Luján. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Ciencias Sociales. Buenos Aires, Argentina

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Colaborador

Rodríguez Zoya, Paula Gabriela

Editor

Materias

Spatial Coverage

Temporal Coverage

2010-2019

Idioma

spa

Extent

285 p.

Derechos

info:eu-repo/semantics/openAccess
Atribución-NoComercial-SinDerivadas 2.0 Genérica (CC BY-NC-ND 2.0)

Formato

application/pdf

Identificador

Cobertura

7593303
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (autonomus city)
7006289
La Plata (inhabited place)
2010-2019

Table Of Contents

CAPÍTULO 1: Introducción
1.1. Construcción del tema-problema
1.2.1. Objetivo general
1.2.2. Objetivos específicos
1.3.1. Hipótesis general
1.3.2. Hipótesis específicas de trabajo
1.4. Estructura de la Tesina
1.5. Justificación y relevancia de las Ciencias de la Comunicación

CAPÍTULO 2: Lineamientos teóricos y metodológicos
2.1. Perspectiva teórico-analítica
2.1.1. Enfoque de las Ciencias de la Comunicación.
2.1.2. Filosofía foucaultiana-deleuziana
2.2. Criterios metodológicos
2.2.1. Técnicas de investigación
2.2.2. Técnicas de análisis
2.3. Contexto espacio-temporal

CAPÍTULO 3: Historia del Dispositivo de Salud Mental
3.1. Historia de la salud mental a nivel internacional
3.1.1. Del Renacimiento a la Revolución Francesa
3.1.2. Siglo XX y Guerras Mundiales
3.1.3. Cuatro modelos reformistas
3.2. Historia argentina de la locura
3.2.1. Modelo Agroexportador y Estado del Bienestar
3.2.2. Post Segunda Guerra Mundial. Un nuevo pacto social, intentos de planes y pruebas pilotos
3.2.3. Experiencias argentinas
3.3. Actualidad. Contexto neoliberal y la llegada de la Ley Nº 26.657

CAPÍTULO 4: Dimensión de saber y visibilidad
4.1. Introducción
4.1.1. Categorías teóricas específicas
4.2. Regímenes de verdad: paradigmas, discursos y modelos de atención
4.2.1. Paradigma de la salud reducida
4.2.2. Paradigma de la salud ampliada
4.2.3. Paradigma interdisciplinario
4.3. Principales problemáticas

CAPÍTULO 5: Dimensión de poder y técnicas de gobierno
5.1. Introducción
5.1.1. Categorías teóricas específicas
5.2. Técnicas de gobierno
5.2.1. El diagnóstico: de la Peligrosidad al Riesgo cierto e inminente
5.2.2. La internación involuntaria: de la internación a la externación
5.2.3. La intersectorialidad: del encierro hospitalario a la salida residencial
5.3. Principales problemáticas

CAPÍTULO 6: Dimensión de subjetivación y técnicas del yo
6.1. Introducción
6.1.1. Categorías teóricas específicas
6.2. Tecnologías del yo
6.2.1. Primer mecanismo de autorreconocimiento: yo-usuario o no usuario
6.2.2. Segundo mecanismo de autorreconocimiento: yo-trabajador
6.2.3. Tercer mecanismo de autorreconocimiento: yo-comunicador
6.3. Reflexiones en torno a la conformación identitaria

7. Conclusiones

8. Bibliografía

9. Anexos
9.1. Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657/10
9.2. Guía de pautas de las entrevistas
9.3. Entrevistas
Entrevista 1
Entrevista 2
Entrevista 3
Entrevista 4
Entrevista 5
Entrevista 6
Entrevista 7
Entrevista 8
Entrevista 9

Título obtenido

Licenciado en Ciencias de la Comunicación

Institución otorgante

Universidad de Buenos Aires. Facultad de Ciencias Sociales

Identificador interno

4624

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